Comment traiter un
diabète de type 2 en 2013 ?

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Le communiqué de presse de la HAS du 13 février 2013
à l'intention des médecins généralistes et diabétologues : Lien

Extrait de l'EXPRESS :
717 millions d'euros: c'est le montant du remboursement des antidiabétiques
effectué par l'assurance maladie en 2010.
Face aux traitements souvent inadaptés par manque de connaissance,
la Haute Autorité de Santé (HAS) et
l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM)
ont présenté mercredi une recommandation qui hiérarchise les traitements
pour un meilleure prise en charge des diabétiques de type 2.
Cette forme de diabète peut apparaître chez les sujets obèses,
ne pratiquant pas d'activité physique.
Sournois et indolore, il peut passer longtemps inaperçu,
contrairement au diabète de type 1. 

En 2013, parmi les 3 millions de diabétiques, en France,
plus de 92 % souffrent d'un diabète de type 2.
Cette recommandation qui a nécessité des mois de travail,
était très attendue par les médecins généralistes.
Un vrai guide pratique à leur attention car les praticiens
se sentaient parfois "démunis face au foisonnement de
traitements médicamenteux ", souligne le Docteur Cédric Grouchka,
membre du Collège de la HAS.


Individualisation des traitements

Au printemps 2011, le Conseil d'Etat avait annulé la recommandation de 2006.
Cette dernière visait un "taux d'hémoglobine glyquée",
c'est-à-dire la moyenne des glycémies des 3 derniers mois,
inférieur ou égal à 7% pour tous les patients,
quel que soit le stade de leur maladie.
Désormais, plus question d'un taux uniforme,
"on bascule d'un cadre général à une prise en charge individuelle",
se félicite Cédric Grouchka.  
Par ailleurs, les médecins pensaient que plus ils baissaient le taux
d'hémoglobine glyquée, plus ils diminuaient les complications
chez le malade. Faux.
"Une dame de 80 ans se plaignait de faire des hypoglycémies à répétition.
Alors que son taux de HbA1c était à 7%,
son généraliste s'acharnait à le lui faire descendre à 6,5",
se souvient Claude Sokolowsky, représentant de l'Association
Française des Diabétiques (AFD) et membre du groupe de travail.
Ainsi l'objectif du contrôle glycémique est à définir par le médecin,
en fonction du profil du malade.
"La sécurité implique de donner le bon médicament à la bonne personne, au bon moment",
rassure le Pr Dominique Maraninchi, Directeur de l'ANSM. 

Activité physique sous-estimée

La recommandation publiée hier,
classifie, en effet, les patients en cinq catégories.
Alors que la plupart d'entre eux doivent maintenir une HbA1c
inférieure ou égale à 7%, les personnes âgées dites "fragiles",
peuvent, elles, monter jusqu'à 8%, voire jusqu'à 9% pour les plus malades.
Les diabétiques avec antécédents cardio-vasculaires, ou insuffisance rénale
chronique doivent aussi se fixer comme objectif cible
un taux d'hémoglobine allant jusqu'à 8.
Seules les femmes enceintes ou envisageant une grossesse,
et diagnostiquées diabète de type 2, sont désormais autorisées à
baisser leur taux de sucre dans le sang en dessous de 6,5%,
sans que cela ne présente un danger pour leur santé. 

Par ailleurs, selon le Pr Jean-Raymond Attali, professeur d'endocrinologie
à Paris 13 et co-président de ce groupe de travail,
"trop de patients ignorent les bienfaits de l'activité physique pour faire diminuer
leur taux de glucose dans le sang".
2h30 suffisent par semaine.
"On ne leur demande pas de courir 100 m en 10 secondes", nuance-t-il.
Le fait de marcher trente minutes chaque jour présente
"un bénéfice considérable". La nouvelle recommandation 2013
incite fortement les praticiens à sensibiliser leurs patients sur l'importance
d'adopter une bonne hygiène de vie pour commencer.
"Les médecins ont la possibilité de prescrire et aussi de ne pas prescrire",
tient à rappeler Dominique Maraninchi, d'autant plus que "90% des diabétiques
de type 2 peuvent être soignés par des mesures simples". 


Privilégier la metformine en première intention

La recommandation numéro 9 stipule qu'un traitement médicamenteux
"sera débuté si l'objectif glycémique n'est pas atteint par les mesures
hygiéno-diététiques". Or, "les généralistes doivent faire beaucoup d'actes
en peu de temps. Il est plus facile et plus rapide de prescrire que
de convaincre les patients de changer leur hygiène de vie",
pointe le Professeur Jean-Luc Harousseau, président de la HAS.
Pourtant, "la force de persuasion et l'empathie sont primordiales
dans la relation patient-médecin ", enseigne Jean-Raymond Attali.
"Ce n'est pas l'un ou l'autre. Même si vous prenez un traitement médicamenteux,
il est indispensable de suivre un mode de vie sain".  

Quand une hygiène de vie drastique ne suffit plus à faire baisser
le taux de sucre dans le sang, la recommandation numéro 13
invite les médecins à privilégier la metformine (Glucophage®) en première intention.
Cette molécule ancienne, prescrite depuis 1980 demeure, à ce jour,
la plus efficace et la moins coûteuse. "Elle peut occasionner des troubles digestifs.
Mais il suffit d'adapter la posologie et d'inciter le malade à la prendre
au moment des repas", souligne le diabétologue Jean-Raymond Attali.
Et puis "les médicaments ne font pas que du mal,
ils se révèlent bien souvent bénéfiques", assure le Directeur de l'ANSM. 

Si cette monothérapie n'est toujours pas suffisante,
le médecin pourra préconiser une bithérapie, à base de metformine,
associée à du sulfamide hypoglycémiant.
Si le taux de glucose dans le sang ne diminue toujours pas,
le praticien optera pour une trithérapie.
L'insulinothérapie sera prescrite en dernier recours.
Cette hiérarchisation de la stratégie médicamenteuse
pour mieux contrôler la glycémie des diabétiques s'imposait comme une évidence.